"Man kann mit noch so viel Kontrollbürokratie den Schaden nicht verhindern, den man mit falschen Anreizen anrichtet. Trotz dieser empirisch belegten Erkenntnis setzt Bundesbern nicht nur im Gesundheitswesen auf immer mehr Kontrollbürokratie. Und wir wundern uns, dass sich Gesundheitsfachleute immer mehr mit Administration und immer weniger mit ihren Patienten beschäftigen. Anstatt wie bisher für Mengen zu bezahlen, müssen wir erreichte Therapieziele vergüten, ganz im Sinn und Geist des 1996 in Kraft gesetzten Krankenversicherungsgesetzes."
Felix Schneuwly, Head of Public Affairs beim Internetvergleichsdienst comparis.ch
Die liberale NZZ verliert im Interview vom 31.5.19 mit Prof. Tilman Slembeck, Gesundheitsökonom, kein Wort über Wettbewerbselemente im Krankenversicherungsgesetz (KVG), obwohl es diese gibt. Krankenkassen dürfen laut KVG nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche (WZW) Medizin vergüten, egal wie viele medizinische Leistungserbringer vom Vertragszwang und von den staatlich garantierten Tarifen und Preisen profitieren. Auch im Bericht der Expertengruppe Diener mit ihrem Kostenröhrenblick steht kein Wort über WZW. Genau so ist es mit der transparenten Qualität, die das KVG von den zugelassenen medizinischen Leistungserbringern seit der Inkraftsetzung 1996 verlangt, damit die Patienten gute Ärzte und Spitäler nicht im Blindflug suchen müssen, Anstatt vom Bundesrat und von der Verwaltung ganz einfach zu verlangen, die beiden KVG-Grundsätze WZW und transparente Qualität endlich umzusetzen und Versicherer bzw. Leistungserbringer vom KVG-Geschäft auszuschliessen, die diese Grundsätze nicht umsetzen, wird in Bundesbern das KVG mit einer Flut von Aktivitäten kaputtreformiert. Anstatt den output- und outcomeorientierten Grundsatz WZW durchzusetzen, will man das Kostenwachstum mit der kantonalen Ärztezulassung, mit Tarifkorrekturen und in Zukunft mit Budgetvorgaben bremsen. Die Qualitätsvorlage gibt die Macht der Verwaltung und den Verbänden und wird so den Qualitätswettbewerb eher behindern als stimulieren und wie die Inputsteuerung der Budgetfetischisten bloss die Bürokratiekosten in die Höhe treiben.
Prof. Slembeck und andere behaupten, dass das System «an die Grenzen der Finanzierbarkeit» stösst. Sie ignorieren, dass das BIP im Jahr 2018 mit über 650 Milliarden Franken mehr als achtmal höher als die gesamten Gesundheitsausgaben von rund 80 Milliarden Franken und dreizehn Mal höher als die Ausgaben gemäss KVG (Prämien- & Steueranteil) von rund 50 Milliarden Franken war. Das Wirtschaftswachstum beträgt seit 1996 pro Jahr 2,3 Prozent bzw. 15,4 Milliarden Franken. Die Gesundheitsausgaben wachsen um 3,7 Prozent bzw. 3,0 Milliarden Franken pro Jahr. Das BIP ist zwar seit 1996 prozentual weniger stark gewachsen als die Gesundheitsausgaben, in absoluten Zahlen hingegen fünf Mal stärker. Wenn BIP und Gesundheitsausgaben weiterwachsen wie bisher, wird das absolute Wachstum von BIP und Gesundheitsausgaben erst im Jahr 2135 gleich hoch sein. Es dann müssen wir die Wohlfahrt in den anderen Bereichen reduzieren, wenn BIP und Gesundheitsausgaben gleich weiterwachsen sollen. Die Finanzierung ist also vorläufig nicht das Problem.
Im NZZ-Interview weist Tilman Slembeck auch darauf hin, dass wir Anreize für Produktinnovationen, wie neue Medikamente und Therapien, aber nicht für Prozessinnovationen haben. Doch, diese Anreize gibt es. Sie müssen bloss verstärkt werden. Ein Ärztenetz, das z.B. Diabetiker ambulant mit etwas höheren Kosten besser versorgt und damit Spitalaufenthalte verhindert, hilft nur dem Kanton Kosten zu sparen, aber nicht der Kasse, weil sich der Kanton nur die stationären Leistungen mit 55 Prozent mitfinanziert, nicht aber die ambulanten. Dass die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Medizin (EFAS) die Anreize für die integrierte Versorgung richtig setzen würde, erwähnt Slembeck nicht, denn er befürchtet, dass wir mit EFAS im ambulanten Bereich «noch mehr kantonale Regulierung erhalten, weil die Kantone nach dem Motto «Wer zahlt, befiehlt» vermehrt mitreden wollen.» Diese Befürchtung ist zwar berechtigt, aber ein Widerspruch zu seiner Forderung nach staatlichen Zielvorgaben
Anstatt auf die alternativen Versicherungsmodelle einzugehen, die Kassen und Ärzten den Freiraum bieten, Effizienz und Qualität statt Mengen zu belohnen, macht Slembeck Werbung für ein maximales Kostenwachstum, das sich am BIP oder Lohnwachstum orientiert. Er war Mitglied der Expertenkommission Diener, die wie die CVP mit dieser Idee liebäugelt. Der Vergleich der Kostenbremse mit der Schuldenbremse hinkt aus mehreren Gründen: Erstens sind die Krankenversicherer im Vergleich zur Einheitskasse «Invalidenversicherung» nicht verschuldet. Zweitens funktionieren Kosten- und Schuldenbremsen nur mit Inputsteuerung. Das KVG setzt mit WZW aber auf output- und outcomeorientierte Anreize. Diese Anreize richtig zu setzen, ist zwar wesentlich anspruchsvoller als Kosten zu begrenzen, fördert aber den Wettbewerb um Effizienz sowie Qualität und verhindert offene oder versteckte Rationierungen. Und schliesslich ist es nicht redlich, den Versicherten im Krankheitsfall alles zu versprechen, was medizinisch möglich ist, gleichzeitig aber die Kosten zu begrenzen.
Wer nur ein bisschen Ahnung von Verhaltensökonomie hat, weiss, dass man mit noch so viel Vorschriften, Verboten und Kontrollen Probleme nicht lösen kann, die man mit falschen Anreizen erst geschaffen hat. Und die Anreize richtig setzen, heisst:
a) WZW operationalisieren, damit die Kassen nur noch wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medizin zu Lasten der Grundversicherung bezahlen müssen
b) den Kassen erlauben, mit medizinischen Leistungserbringern, die keine Qualitätstransparenz schaffen, keine Verträge abschliessen zu müssen, und
c) erreichte Behandlungsziele statt für Mengen bezahlen.
